「专栏」杨翎：互联网健康险运行和创新基本定律

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科技改变运营，信息化、标准化是健康险改变运营模式、风险控制模式的重要途径，是健康险高效风险管理的前提。互联网本质上只是工具，如果在信息开放、信息标准化之上，信息实现了流动，互联网工具的力量才会产生或体现，而因此必将改变的不仅是医疗生产力，更是健康业内的生产关系。

传统健康险公司需要保费需要创新，创新保险公司希望突破和颠覆，市场也需要发展健康险，外围产业以及人们的保障需求都在推动着健康险发展，市场上涌现出越来越多的互联网健康保险的创新和努力。本文试图从市场上主要的互联网健康险创新产品说起，讨论互联网健康险，期待交流。

1 患病人群健康险

已患病人群如糖尿病患者，面临相对高的健康风险，因此在传统保险中较难获得保障或需较高保费成本，存在投保的强需求。本意上保险公司是欲以扩大可保障群范围的⻆度增大市场规模，但必然面临高健康风险的管控问题。

虽然选取的疾病为较受生活习惯影响的慢性疾病如糖尿病、高血压，适宜的健康管理服务会改善患者的健康风险，但个体疾病情况存在差异，个体对服务的依从性存在差异，健康管理改善健康风险的程度存在差异和不确定性，特别是在短期保险的框架下，一年内出现健康风险的改变是非常困难和不可控的事。

保险的基本原理是大数法则，当同时存在总体风险的确定性和可衡量性、个体风险的不确定性时，保险就可通过集合风险暴露形成有效产品。这个总体包括人群聚合的横向总体，其实也包括时长长度的纵向总体。但在短期模式下，较难寻找到可衡量的健风险确定性，只有改变风险标的，以相对高的定价保障发生概率极低的明确并发症，并加上仍有的投保人群的筛选要求，简单粗暴的化解了高健康险风险的管控难题。必然的后果是强保障需求变为了食之无味的弱需求。市场上此类个体购买的专病保险销售量并不理想，也验证了这一点。

2 碎片化健康保险

碎片化、场景化是互联网领域的流行词，由于互联网有着最大链接的威力，所谓长尾理论，可以把各个细小、低概率的需求聚集起来，进而提供供给满足形成爆款。就如不管你有多么稀奇古怪的小需求，都能在淘宝上找到卖家满足。

利用关联特定消费场景，提供某一特定健康风险的碎片化保障，如白血病保险、股⻣颈⻣折保险、唐氏综合症保险等等。由于选取的仅是一个点，保障面窄，需要投保人群对该类风险有感知有担忧甚至确认人身风险高才会可能有购买动力，而这恰恰与健康险需要制的核心点-逆选择存在矛盾，在对被保险健康风险判别信息不对称的情况下，感知自己健康风险高的人群更倾向于购买保险，而风险低的人群不愿购买。可以说这与前一类需求不同，属于健康风险保障弱需求。特别对于费用型健康险的风险，不单纯是心理健康的风险，还在于存在个体主观影响的医疗行为风险，如一个投保了健康险的被保险人，遇病就诊概率和频次就存在高于非投保人群的可能。

此类碎片化健康保险的逆选择控制难度高于传统保险，需要更严格的承保条件或核保要求，常见的如等待期、更严格的告知、不高的保额等。并且由于保障面窄，受限于统计样本，在定价数据基础上较难有准确基础。要么由于承保要求的苛刻业务量无法很大，要么由于过松的核保设置导致赔付难以持续业务开展。

3 利用大数据的健康保险

大数据、云计算、可穿戴设备、人工智能是最热的词，当遇到亟待发展的健康险，似乎存在最好的合作机会。人们开始重视生活中的种种数据的收集与积累，定位、记步、睡眠、购物、社交、支付、信用、搜索历史等等，几乎生活行为的各种数据，数据量大且不停持续创造新数据。越来越多的公司试图利用这些数据描绘个体，发掘商业价值。健康险业也不例外，出现诸如与运动量积分关联的重疾险，希望利用行为数据改变核保和定价模式等等。

但数据在风险识别⻆度的利用价值前提是数据的关联度和完整度，当数据本身与风险关联度并不存在统计学意义上的正相关，当数据并不完整并不能反映个体的全部风险，数据的价值其实非常有限。

就比如搜索过多次“癌症”信息，并不代表搜索者患癌风险高，甚至都不能说明搜索者就认定很关注癌症。当然从总体数据来看，如果人群总体“癌症”字眼搜索率提高，可以说明大众对癌症的关注度提高，但与搜索者的风险程度很难说有强关联。运动量稳定并且足够，也并不能说明就认定身体健康，医疗消费行为就一定理性。健康的生活放式利于健康，但看到部分健康生活方式的数据不代表生活习惯完全健康，也不能表明健康风险很低以及医疗消费行为理性。特别在短期的时长段内的数据，并不足以判别一个人的健康状况。被保人完全可能因为获取某种利益而短期改变行为，甚至采用做假方式完成任务，比如就曾出现为获取某奖励而把计步器挂在狗脖子。一个人的信用卡的诚信记录也并不等同于他在医疗滥用问题上的诚信度。

除了行为数据，健康风险的判别其实更多需要的是被保险人的客观动态的心理信息，如年龄性别身高体重血压心率基因血脂家族史患病史精神状态等等，健康数据的核心是心理和生理数据，当然行为可以一定程度上反映生理和心理，而且随着科技的发展，会有越来越多的可能更好的了解人类的健康风险。但在目前，如果没有医生理数据信息，其实行为类的大数据对健康险的风险识别与定价价值其实非常有限。

4 互联网营销的健康保险

有统计表明目前国内有互联网业务的保险公司已达70余家，多家互联网保险公司获准开业，互联网保险势不可挡，不论传统保险公司还是行业外资本都广泛关注互联网保险。低成本、传播广、去中介、比价，目前互联网保险更多集中在营销模式或销售渠道的改变，利用快速传播以及人们的社交从众心理降低营销成本，把互联网看作一种特殊销售渠道，通俗而言就是把传统保险产品搬到互联网上销售。但在风控模式未有突破的情况下，仅利用互联网对销售渠道营销模式的改变，并不会改善健康险的承保效率，相反由于互联网传播的便捷、廉价、简单的要求，健康险只有设置相对更严格更低保障的产品，从而降低了承保效率。

健康险是介于医疗与患者之间的桥梁，通过第三方的⻆色，聚合同质风险暴露个体，依靠大数法则帮助个体分散风险。同时健康险本质上还是一种健康服务团购，不同于寿险是以某一个事故点为标的，而是医疗服务消费行为或者说保持健康状态为标的（目标），作为患者的代言人，除了对医疗服务花费进行补偿，更应利用中间力量帮助减少医患信息不对称的影响，帮助患者选择适宜、性价比高的医疗服务并支付，通过各类服务管理控制医疗花费水平，促进卫生资源的合理配置。健康险的价值链不仅包括精算定价、营销销售、核保理赔，更重要的还包括使用率管理、疾病管理、大案管理、健康评估、医疗机构谈判合作、药品技术评估等特有环节。

互联网是工具，如何利用互联网的优势改变健康险的各个环节甚至模式，促进健康险的发展，帮助国内健康险发挥真正价值，还需要继续探索。

（1）变专病保险为健康服务团购，降低成本

健康险的标的是医疗行为花费，降低赔付风险的思路主要包括一是不生病少生病（减低疾病发生风险，筛选健康体）、二是生小病或大病早发现早干预（延缓疾病严重程度，健康管理）、三是即便生了病选择适宜的诊疗（同样疾病减少医疗服务开销，医疗服务过程的介入/团购，提供一揽字性价比高的适宜的服务解决方案）。

第一种思路注重投保人群的筛选，但必然在与投保人的博弈中需较高成本营销获得投保，并且医疗核保成本较高。

第二种思路是关注投保人的健康状况，给予及时的健康咨询和健康服务使用建议，对于慢性疾病给予专项疾病管理服务是健康险必不可少的部分。

事实上已患病人群的健康管理是健康险运营服务的一个环节，包括疾病管理Disease Management、个案管理Case Management，是提供给面向被保人群中特别是团体保险业务中已患病人群的一种干预服务，并不是单独仅针对已患病人群的专项保险。对于已投保的被保人群中的患者，提供健康管理、健康教育、健康咨询等，通过管理效果改善健康风险本身，以期延缓疾病进程，降低疾病严重程度，改善疾病预后等，进而降低医疗费用。但除了个体依从性问题，健康管理还需要长期持续的干预与追踪才可能出现效果，这又与目前市面上健康险几乎以短期（一年期）险种为主存在冲突。事实上与健康管理相关的健康险理论上都应该有长期合作期限，否则健康管理对健康保险的效果和价值难以体现，这样的创新也只能流于概念。

保险是对不确定风险的管理，如果已经是已患病人群，患病已是确定的，并且患病程度存在个体差异，当放入同一个风险池，不但风险必然发生而且不同个体的医疗花费不一，对各个个体也存在不公平。但如果考虑这些人群的强保障需求，不如换到第三个思路考虑，健康险本身就是一种对医疗服务的团购组织形态，聚集有医疗服务需求或潜在需求的人群，在医患两元关系中获得较之个体更好更专业的购买力量。比如为糖尿病患者的血糖检测服务、试纸购买、健康管理服务、购药渠道与折扣等提供机会，绕过风险筛选与控制的问题，通过健康服务的团购赚取费差而不是死差。

（2）数字化运营，提高效率

互联网是信息透明、快速传播、精准定位、链接万物众生的工具，除了营销模式，在运营管理模式上也应可以帮助健康险提高营运效率。

传统健康险的核心运营环节是核保和理赔。个险核保是通过告知、体检信息判断投保人的健康状况，筛选与预期发生率的个体，保证风险池内的同质风险。

团险核保是注重对团体基本人群结构、疾病分布、团体性质、历史赔付经验等团体信息的⻛险判断，确定适宜的价格匹配承担风险。

核保是风险控制的重要环节，在操作运营上，核保流程直接影响投保流程和成本。如果互联网有能力和资源，帮助核保获取健康风险的判别信息或者减化核保要求，比如链接体检机构、医疗机构、药店信息，获取相关疾病及医疗行为后，免去或简化核保环节，筛选体检结果适宜人群定向推送保险，将大大提升运营效率，改变投保体验，促进产品销售。

目前的健康险理赔大都涉及寄送发票及账单人工审核，并且保险公司几乎完全不介入医疗过程。不仅运营成本高，而且实际对费用控制力度有限。不论是已出现十多年的高端健康险的直付模式，还是与公立医院链接而成的商保直赔，在数据的链接和传输上还仅是费用结算和类似出纳的支付，对于医疗核心临床诊疗信息数据并无链接，事实上仅有医疗费用金额甚至分大类的费用金额，仍无法判断诊疗过程、医疗机构成本、工作量、临床结果等，进而无法发挥健康险作为医患关系第三方的⻆色价值即评价、比较并引导医疗行为。在这背后的核心数据是病史信息和诊疗信息，面临的问题是保险公司与医疗机构的链接、医疗机构能否向患者开放数据、患者愿意授权给保险公司、数据信息的标准化和完整性，然后才是发挥价值改变运营的价值。这一步都需要极大的努力和投入，也是健康险真正需要的突破。

科技改变运营，信息化、标准化是健康险改变运营模式、风险控制模式的重要途径，是健康险高效风险管理的前提。互联网本质上只是工具，如果在信息开放、信息标准化之上，信息实现了流动，互联网工具的力量才会产生或体现，因此必将改变的不仅是医疗生产力，更是健康业内的生产关系。

（3）支持互联网卫生资源行为，发挥信息互动价值

就像乔布斯推出苹果笔记本，最初只是在外观轻薄、漂亮上有创新，如果后来没有操作系统的实用性，用户也不一定会选择。产品的实用性，能否解决用户的痛点或问题，才是产品创新的核心。

健康险是天然的卫生资源配置工具，纵观国内医疗体制，核薪问题是全科基础医疗的资源不足、垄断低效，还有受制于职称科研体制无法真正流动的医生资源，背后的逻辑是医疗市场化特别是基础医疗市场化不充分。互联网健康险可否在这两点上利用优势发挥作用？

事实上近年互联网医疗蓬勃发展，虽然大都只是提供触及公立医院医生的窗口，但在主流卫生资源外出现了卫生资源或者类卫生资源的增量，比如网上健康咨询就医指导、网上购药、健康教育、二次诊疗、远程医疗、基因检测线上运营等等。而且这些资源大都属于体制外，尚无项目和价格的太多管制，当然已有四川、贵州地区将部分远程医疗纳入社保支付。如果将以上类卫生资源增量纳入商保支付范围，并与其他线下医疗行为形成赔付联系要求，将就诊前后的咨询和管理纳入商保赔付，一方面进行医疗服务使用率管理，引导合理就医，另一方面也获得与患者直接接触追踪治疗效果的机会。进而以被保险人的医疗数据、信息为抓手，将国内缺乏的基础医疗全科医疗服务（互联网其实也是一种全科形态）链接为健康险业务中的医疗管理，融合保险与被保险人健康全周期管理，不单纯做医疗费用的财务补偿，实现健康险的核心价值。

此外，互动也是互联网的重要特征，以患者为中心，做患者的代言人，建立患者社区利用患者力量帮助被保人，完善健康险的价值感。罗一笑事件也证明了网络互助和传播的广泛力量。比如可以站在患者⻆度，模拟患者面临场景，利用大量赔付案件数据信息，聚集患者人流和信息流，建患者个体档案和患者网络平台，提供健康教育并引导保险需求。

国内健康险不同于美国，是以社保为主体，而且是由企业根据统⼀的缴费比例投保社保，在企业预算有限，企业补充医疗没有大改变和突破的情况下，商业健康险在国内的前途应该是在个⼈或家庭付费的个险，包括个人税优健康险。

而个险的问题就是如何控制逆选择风险，如何控制医疗费用，以及如何扩大收入利润来源互联网能否利用自身链接、透明、传播、便捷优势，改变个人健康险，让我们拭目以待。